• 심장과 폐기능 확인 : 가능한 심장초음파를 시행
• 수술전 혈압, 전해질, 대사상태를 최대한 안정화: 수술중 최적의 관리는 수술전 투석에 달려있다.
• 투여 받고 있는 약제의 종류: 72%가 unchanged form으로 배설되는 약인 digoxin의 경우 만성 신부전에서 배설반감기가 지연되어 digoxin 독성이 쉽게 발생
• Albumin의 배출이 많아 HypoAlbumin 동반
• 항고혈압제는 수술당일까지 투여하는 것이 원칙 (ARB, ACEi제외)
• 혈액투석 후 12∼24시간 이후에 수술을 시행하는 것이 안전: 혈중 전해질, Cr측정은 투석의 효과를 평가
• 수술당일 혈청 칼륨치는 5.0 mEq/L 넘지 않아야
• 수혈은 HLA항원 감작(이식시 중요), 감염을 초래할수 있어 가능한 피하며, 수술전에 심한 빈혈을 보이는 경우 (Hb < 6-7 g/dl) 또는 심각한 수술중 혈액손실이 예상될 때만 수혈
• 출혈시간과 응고 장애 여부를 반드시 확인
• premedi시, 의식이 명료한 환자라도 Opioid 와 Midazolam 투여량 감소

• Thiopental : 마취유도시 약동학적 변화없으나 감수성이 증가된다. 따라서 thiopental로 마취유도하는 경우 용량의 감소가 필요.
• Ketamine, Etomidate, Propofol : 신기능 저하에 영향을 거의 받지않는다. (단, propofol 장시간 투여시 대사물에 의해 green urine나타날 수 있으나 신기능과 연관은 없다)
• Midazolam : 저알부민혈증에게서 감수성 증가되어 진정효과 연장

• Fentanyl : 간 대사, 활성 대사물질 (-), 짧은 재분포기로 안전하다. 또한 혈액 투석 후에도 혈중농도의 변화가 거의 없다. 하지만 25μg/kg 이상의 많은 용량의 투여 후 효과가 지연된다는 연구 보고
• Alfentanil : 약동학/약역학은 정상인과 비교하여 크게 다르지 않다
• Remifentanil : 혈액/조직의 esterase에 의해 빨리 대사되고 약동학과 약역학은 정상인과 유사
• Morphine과 Meperidine을 제외하고는 활성화된 대사산물의 축척이 일어나지 않는다. 이 두 약제의 대사산물 축적은 신기능 장애환자에게서 호흡억제를 일으킴
• Meperidine의 대사산물인 Nor-meperidine증가는 경련을 유발
• Nalbuphine과 같은 partial agonist는 신기능장에 영향을 받지 않는다

• Sevoflurane : 장기간 흡입후 혈장내 무기성 불소, Compound A를 생성한다는 보고가 있지만 인간에서 신기능 변화의 증거는 없다
  • 그래도.. desflurane 사용할 것
• Desflurane과 isoflurane은 신독성과 관련이 없으며 안전하다

신부전에서 근이완제의 유지 용량은 정상 신기능의 환자보다 작아야 용량 투여 간격도 증가해야 하며, 근이완 상태를 신경자극기로 감시

• Succinylcholine: 신부전 환자에서 비교적 안전 현저한 신경근 차단 증가는 거의 볼수없다.
  • 그러나, Sch는 혈중 칼륨 농도를 0.5∼1 mEq/L정도 상승시키므로 술전 24시간 내에 투석을 하지 않았다면 Sch는 추천하지 않고, 최근 투석을 시행하였고 혈청칼륨 농도가 5 mEq/L이하라면 안전
• Atracurium과 cis-atracurium : 효소성 ester 가수분해와 비효소성 알칼리성 분해(Hoffman degradation)에 의해 대사되며 제거반감기와 발현시간, 작용기간, 회복시간는 정상인과 같다.
• Rocuronium : 신부전에서 작용기간이 연장되나 크지 않다
• atropine, mobinul은 신기능 저하환자에서 안전

신혈류의 자가조절 방해, GFR 감소, 신부전에서 고혈압, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증을 악화, 출혈 증가 때문에 신부전에서 투여는 비추천

• 위내용물의 배출시간이 지연되므로 Rapid sequence induction
• Uremia로 인하여 BBB disruption되어 마취제의 중추신경효과가 증강
• 항고혈압제 혹은 uremia에 의한 교감신경계 감소, 자율신경병증에 의하여 흔하게 저혈압 발생 :: 혈관용적 감소, 갑작스런 자세 변화, 양압환기 등은 저혈압을 더욱 심하게 할 수 있으며, ACE inhibitor를 복용시 이러한 저혈압이 더 발생
• 혈액투석을 수술직전에 시행한 경우 저혈량증으로 인하여 저혈압이 심하게 발생: 투석전후 체중의 비교로 과도한 투석에 의한 혈액량 감소를 예측
• 수술 중/후에 혈당, 칼륨 수치 등을 지속적 확인
• 저혈량증은 신속하게 교정하여야 하지만 혈관내 용적을 과도하게 증가시키는 것은 피한다
  • 만성신부전에서 혈관내 용적의 safety margin이 좁기 때문에 폐부종이 쉽게 생긴다. 그러나 적절한 수액투여는 신기능 저하에게 중요하다. 정상적으로 소변을 배설하는 환자에게 수액과다시 문제는 있으나 적절한 감시만 한다면 크게 문제되지않는다
• Lactate Ringer액은 4 mEq/L의 칼륨을 함유하고 있기 때문에 많은 수액의 보충이 요구되는 경우 사용하지 말고 대신 생리식염수를 사용
• 포도당이 함유되어있는 수액은 희석성 저나트륨혈증을 초래할 수 있으므로 피한다.
• 수액부하에 대하여 민감하기 때문에 CVP나 폐동맥 카테터 삽입으로 혈장량 상태를 감시하여 폐부종을 피하고 수술중 혈역학 유지에 도움
• desflurane, isoflurane, propofol-remifentanil(TIVA) 가능
• A-line은 AVF가 향후 필요한 경우, 이미 AVF 있는 경우 그 쪽 요골동맥 카테터의 삽입은 피한다.
• AVF가 있는 팔에는 정맥로나 혈압계를 감으면 안되고, 그 쪽 팔은 수술중 압박손상을 받지 않도록 주의 깊게 보호
• hydralazine의 제거 반감기는 요독증 환자에서 증가
• sodium nitroprusside는 thiocyanate 반감기가 길어져 thiocyanate toxicity의 위험성이 증가되므로 infusion시 주의
• Labetalol의 0.5 mg/kg IV는 정상인과 유사한 분포 용적, 제거반감기
• Esmolol은 적혈구내 esterase에 의해 대사되기 때문에 안전
• Diltiazem, verapamil, nifedipine, nitorglycerine도 안전
• mild~moderate 신기능저하 환자에서 Lasix(furosemide)는 적절한 소변 배출량을 유지시키고 수액 과투여를 예방하기 위해 필요하다. 소량의 dopamine은 신장 혈관계에서 혈관확장성 도파민 수용성을 활성화 시켜 신혈류를 좋게한다.
• 적절한 소변 배설량이 신기능이 유지된다고 할수 없지만, 0.5 ml/kg/hr이상의 소변량이 바람직